スポーツ鍼灸マッサージ治療院が教える！〜足関節内反捻挫について〜
内反捻挫は、足に対する横方向の大きな力や外側に荷重した場合の床反力により、足に回外（内反）モーメントが加わり、前距腓靭帯や踵腓靭帯を損傷することで生じる。方向転換動作や着地動作で受傷することが多く、地面の不整に足を取られる、人の足を踏む、接触を受けるなどのアクシデントによって生じやすい。
外反捻挫は足先が地面に固定されたまま捻ることや下腿への衝突で内側に倒れるなど、足部の外転を強制されることで、距腿関節に外旋が加わり、三角靭帯や前距腓靭帯を損傷することで生じる。
内反捻挫では前距腓靭帯の損傷が起こりやすく、踵腓靭帯や前距腓靭帯を損傷する場合もある。
外反捻挫では、三角靭帯や前脛腓靭帯の損傷が多く、内果や外果の骨折を伴うこともある。
いずれの捻挫も靭帯損傷のみでなく、関節包や腱などの軟部組織や距腿関節内の軟骨に損傷を生じる場合がある。
症状
急性期では腫脹と疼痛が症状の中心であり、疼痛により可動域制限や跛行が生じる。
亜急性期以降では、軟部組織のタイトネスや足部足関節アライメントの不良による2次的な可動域制限が生じて疼痛の原因となる。
他にも位置覚の障害・筋の反応時間の遅延・姿勢制御機能の低下・底屈筋力の低下なども生じる。
診断
グレード1
靭帯が伸長された状態で大きな損傷はなく、わずかな腫れと圧痛があり、皮下出血や構造的な関節不安定性、機能不全などはない。
グレード2
前距腓靭帯の損傷で、中程度の皮下出血や明らかな腫れと圧痛があり、中程度の関節不安定性を有する。前方引き出しテストに明らかな左右差が出る。
グレード3
前距腓靭帯と踵腓靭帯の損傷で、強い腫脹、圧痛と皮下出血があり、関節不安定性や荷重制限がある。
前方引き出しテスト、内反ストレステストともに明らかな左右差。
画像検査では前方引き出しテストや内反ストレスを加えたX線画像で、脛骨に対する距骨の前方移動量や傾斜角度を測定し、靭帯損傷の程度の目安とする。
整形外科的徒手検査
前方引き出しテスト：前距腓靭帯や三角靭帯
内反ストレステスト：前距腓靭帯や踵腓靭帯
外旋ストレステスト：前脛腓靭帯
治療
処置：患部の保護のために、グレード2以上で腫脹や疼痛が著しい場合はシーネやキャストでの固定が必要。
荷重時痛が著しい場合は松葉杖を用いて荷重制限を行う。
重傷な初回捻挫では3週以上の軽度背屈・回内位固定により靭帯機能が回復するため、慎重に行う必要がある。
リハビリテーション
疼痛
負荷や条件を変えて症状を評価し、痛みの程度や可能な運動を把握し、リハビリテーション実施の参考にする。
圧痛：靭帯や腱を中心に触診、関節内の腫脹が激しい場合関節全体に圧痛が出現する。
運動時痛：他動運動、自動運動、抵抗下の運動における痛みを確認する。
荷重時痛：立位、スクワット、カーフレイズを両脚や片脚で行い、負荷の変化による痛みの出現と運動の可否を確認。
可動域制限
急性期では疼痛による制限、亜急性期以降では2次的な障害による制限を評価。
急性期では可能な運動内容を判断するために主に背屈底屈の制限を評価する。
亜急性期以降では、足部を中間位のまま背屈、底屈に誘導した場合の可動域とエンドフィールドの左右差を評価する。
足関節の運動に付随する距骨下関節回内、ショパール関節回内や内外転の可動域を評価する。
筋力
背屈、内がえし、外がえし、足趾屈曲、足趾背屈のMMTを確認し、カーフレイズでは下腿三頭筋の筋収縮を触知して確認する。腓腹筋ヒラメ筋共に確認すること。
メディカルリハビリテーション
急性期
患部の保護と腫脹の抑制が最重要であり、RICE処置や歩行指導による炎症症状の管理が中心となる。
組織損傷の回復促進効果のある非温熱超音波や微弱電流を用いる。
歩行指導
荷重が可能であれば、原則は患側を常に前に置いた形の歩行から始める。
片脚スクワットが可能であれば、健側を前に出す（ストライドは狭める）
片脚カーフレイズが可能であれば患側での蹴り出しを行い、通常歩行を行う。
亜急性期
残存する腫脹の除去対策と可動域、筋力の回復を図る。
腫脹対策
温熱療法：温水浴や交代浴などで体液循環を促し、残存する浮腫の軽減を図る。
足部挙上＋足関節運動：足部を心臓より高い位置に保ち、足部や足関節の軽度の運動により還流を促す。
腫脹モビライゼーション：温熱療法や関節運動後も残存する腫脹や浮腫を関節周囲の可動部分に押し出して吸収を促す。
筋力回復
足趾の運動：タオルギャザーを行い、指を開くことで足趾の伸展、タオルを寄せ集めることで足趾の屈曲筋力を改善する。
アスレチックリハビリテーション
亜急性期以降の復帰期
段階的な荷重運動を行う。
タオル踏みスクワット：立方骨降下による外側縦アーチの機能低下を改善する。
足関節強化のためのトレーニング：非荷重位での筋力発揮に問題が無いことを確認したうえで、荷重時痛が出ない範囲で両脚や片脚でのカーフレイズ、踵歩きなどのトレーニングを行う。
荷重トレーニング：荷重量（両脚→片脚）、運動方向（前後→横）、順序（健側→患側）などの設定で段階的な負荷となるように配慮して、スクワット動作や前方・側方への踏み込み動作、ステップ動作、ジャンプ動作などを行う。
荷重トレーニングでは接地時の足関節の安定性を得られるようにして、接地前から足関節や足趾の背屈を意識させる。
バランストレーニング；バランスディスクやバランスドーム、バランスシューズなどを用いて、姿勢調整能力の向上を図る。
競技への復帰段階
スポーツの基本動作や競技動作を徐々に開始し、復帰を目指す。
ウォーキング：片足カーフレイズが痛みなく可能
ジョギング：前方への踏み込み動作が痛みなく可能
ランニング：患側への片脚ジャンプが痛みなく可能
前後ステップ：前方への荷重移動動作が痛みなく安定して実施可能
左右ステップ：側方への荷重移動動作が痛みなく安定して実施可能
2019年12月15日 17:02
